MODULO ISCRIZIONE " Montecampione Skyrace'"
*Nome
*Cognome
*Sesso
*Data di nascita
Carta id.
*Comune di nascita
*Tel.
*Email
*Tesserato FSA
SI
NO
*Certificazione Medico sportiva
SI
NO
*Società
Tipo di Tessera CONI
Allega Certificato medico
Note
* campi obbligatori.
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA'
Lungo il percorso gli atleti sono tenuti al rispetto del codice della strada.
Con la firma della DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’ il sottoscritto dichiara di conoscere ed accettare il regolamento della  MONTECAMPIONE SKYRACE e di avere compiuto 18 anni alla data del 27 Agosto 2017.
Il sottoscritto dichiara di possedere il certificato medico sportivo in corso di validità.
Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 04/01/1968 n° 15 come modificato dall'art. 3 comma 10 legge 15/05/1997 n° 127), ma di esonerare gli Organizzatori e l’Associazione A.S.D. Fuori Corsa di Piancamuno, libero da ogni responsabilità, sia civile che penale, per danni a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati, che possano occorrere durante lo svolgimento della MONTECAMPIONE SKYRACE.
Ai sensi del D.Lgs. n°196 del 30/06/2003 (“Testo Unico della Privacy”) il sottoscritto acconsente che i dati personali raccolti vengano utilizzati per preparare l'elenco dei partecipanti, la classifica e l’archivio storico, per erogare i servizi dichiarati nel regolamento, per l’invio di materiale informativo o pubblicitario della Le Mulatere de Pià.

Dichiaro di aver letto e di accettare le condizioni sopra elencate.
Con la presente chiedo l’iscrizione a “Montecampione Skyrace’” e attesto di essere al corrente che gli organizzatori e gli sponsor declinano qualsiasi responsabilita’ civile e dichiaro a priori di rinunciare nei loro confronti a qualsivoglia protesta per danni materiali e fisici che dovessi subire o causare prima , durante e dopo la competizione. Accetto il Vostro regolamento e autorizzo il gruppo organizzatore al trattamento dei miei dati personali unicamente per finalita’ funzionali alla sua attivita’ ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs.196/2003 sulla privacy.